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Quais são suas queixas? O que te incomoda? O que você gostaria de tratar?

Como você gostaria de ser ajudado(a), e quais mudanças deseja?

Você já fez ou está fazendo algum outro tratamento físico ou emocional? Faça um breve resumo:

Informações Familiares:

Tem filhos? Coloque a sequência de nascimento por nome - 1º, 2º, 3º incluir falecidos/abortos/FIV. (Nome / Data de nascimento / Idade atual / Data da perda):

Tem irmãos? Coloque a sequência de nascimentos por nome (Incluindo VOCÊ) - 1º, 2º, 3º incluir falecidos/abortos/FIV. (Nome / Data de nascimento / Idade atual / Data da perda):

Coloque o nome e a idade atual ou data do falecimento:

Pai:	Idade ou data:
Mãe:	Idade ou data:
Avô paterno:	Idade ou data:
Avó paterna:	Idade ou data:
Avô materno:	Idade ou data:
Avó materna:	Idade ou data:

Termo de compromisso:

Responsabilizo-me pelas informações aqui transmitidas como sendo a verdade, ciente de que o direcionamento do meu tratamento será baseado nelas, e que esse tratamento será realizado com Terapias Integrativas, que usará apenas as mãos e instrumentos não invasivos em sua terapêutica incluindo instrumentos de ressonância magnética, bem como possíveis efeitos secundários ocasionados pelo tratamento ao qual concordo expressamente neste termo. Também estou ciente que Terapia Integrativa não é uma especialidade médica, psicológica ou da área de fisioterapia, sem a necessidade de uma formação acadêmica em quaisquer destas áreas. Autorizo o tratamento recomendado.Declaro que li e estou ciente das condições acima.